Сотрудник внутреннего контроля

Описание

ПАМЯТКА ЗАСТРАХОВАННОМУ ЛИЦУ
по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы, для нужд Министерства обороны
Российской Федерации.

В рамках Государственных контрактов по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации и граждан, призванных на военные сборы, для нужд Министерства обороны Российской Федерации АО несет ответственность по страховым случаям, произошедшим в период с 1 января 2015 года по 31 декабря 2019 года. АО производит страховые выплаты вне зависимости от срока обращения застрахованных лиц (выгодоприобретателей) по страховым случаям, произошедшим в период с 01.01.2015 по 31.12.2019г.

ВАЖНО!

Оформление документов на выплату страховых сумм осуществляется в соответствии с Приказом Министра обороны Российской Федерации от 24 декабря 2015 г. № 833 .

ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ СТРАХОВЫМ СЛУЧАЕМ?

Гибель (смерть) застрахованного лица в период прохождения военной службы, службы, военных сборов.
Смерть застрахованного лица до истечения одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.

Размер страховых выплат в случае гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы, военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов составляет 2 562 112 рублей 32 копейки и выплачивается выгодоприобретателям в равных долях.

Выгодоприобретателями в случае гибели (смерти) застрахованного лица являются:
супруга (супруг), состоявшая (состоявший) на день гибели (смерти) застрахованного лица в зарегистрированном браке с ним;
родители (усыновители) застрахованного лица;
дедушка и (или) бабушка застрахованного лица при условии, что они воспитывали и (или) содержали его не менее трех лет в связи с отсутствием у него родителей;
отчим и (или) мачеха застрахованного лица при условии, что они воспитывали и (или) содержали его не менее пяти лет;
несовершеннолетние дети застрахованного лица, дети застрахованного лица старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, его дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях; подопечные застрахованного лица.

Установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов.
Установление застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.

Размер страховых выплат в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов, составляет:
инвалиду I группы - 1 921 584 рубля 25 копеек;
инвалиду II группы - 1 281 056 рублей 16 копеек;
инвалиду III группы - 640 528 рублей 09 копеек;

Тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия), полученное застрахованным лицом в период прохождения военной службы, военных сборов.

Размер страховой выплаты составляет:
-Тяжелое увечье (ранение, травма, контузия) - 256 211 рублей 23 копейки;
-Легкое увечье (ранение, травма, контузия) - 64 052 рубля 81 копейка;

Увольнение военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, отчисление гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.

Размер страховой выплаты составляет - 64 052 рубля 81 копейка.
Расчет выплат производится с учетом Постановлений Правительства Российской Федерации об индексации размеров отдельных выплат военнослужащим, сотрудникам некоторых федеральных органов исполнительной власти, гражданам, уволенным с военной службы (службы), и гражданам, проходившим военные сборы.

КАКИЕ ДОКУМЕНТЫ НЕОБХОДИМО ПРЕДОСТАВИТЬ ДЛЯ СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЫ?

Для принятия решения о выплате страховых сумм военнослужащим и другим выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих воинские части (военные комиссариаты) оформляют документы в соответствии с Перечнем документов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 (Приложение 1 к настоящей Памятке).
Копии документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы, направляемые в страховую организацию, заверяются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

КАКИМ ОБРАЗОМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА?

Выплата страховых сумм выгодоприобретателю (независимо от места его жительства, места прохождения им военной службы, службы, военных сборов) производится на территории Российской Федерации в российских рублях путем безналичного перечисления.
В заявлении необходимо указать банковские реквизиты застрахованного лица/выгодоприобретателя, включая:
полное наименование и местонахождение банка
расчетный счет банка (20 знаков)
корреспондентский счет (20 знаков)
ИНН Банка
БИК
Ф.И.О. получателя платежа (владельца счета)
номер лицевого счета получателя платежа (20 знаков) или банковской карты.

Перечисление страховой суммы несовершеннолетним детям, являющимся выгодоприобретателями по случаям смерти/гибели военнослужащих, осуществляется на счет, открытый на имя ребенка.
Выплата страховой суммы на счет, открытый на имя иного лица, не производится.

В КАКОЙ СРОК ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА?

После получения всех необходимых правильно оформленных документов АО в течение 15 дней производит страховую выплату либо оформляет отказ в страховой выплате.


КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Единый Федеральный бесплатный круглосуточный телефонный номер АО :

8-800-333- 23-63
8-800-333-0-888

Адрес электронной почты: minoborony@sogaz.ru

Почтовый адрес АО для отправки документов:

107078, г. Москва, пр-т Ак. Сахарова, д. 10, АО , Управление урегулирования убытков по обязательному страхованию от НС и болезней.

Если Вы хотите самостоятельно передать пакет документов в офис АО , почтовый ящик для корреспонденции расположен по адресу:
г. Москва, Уланский переулок, 24/1















Приложение 1 к Памятке

I. Перечень документов, необходимых для получения страховой выплаты, утвержденный постановлением Правительства РФ № 855 от
29.07.1998 г.

Страховая выплата производится страховщиком на основании документов, подтверждающих наступление страховых случаев.

1) В случае гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы, военных сборов:
заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя по обязательному государственному страхованию (несовершеннолетние дети застрахованного лица и подопечные включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя вместе с копией документа, удостоверяющего личность каждого выгодоприобретателя);
справка воинской части (учреждения, организации) об обстоятельствах наступления страхового случая;
копия свидетельства о смерти застрахованного лица;
копия выписки из приказа командира воинской части (начальника учреждения, руководителя организации) об исключении застрахованного лица из списков личного состава воинской части (учреждения, организации);
копии документов, подтверждающих родственную связь
выгодоприобретателей с застрахованным лицом;
копия постановления органа опеки и попечительства об установлении опеки или попечительства застрахованного лица над подопечными;
копия документа органа опеки и попечительства, подтверждающего отсутствие родителей у застрахованного лица и факт его воспитания и (или) содержания выгодоприобретателями;
справка организации, осуществляющей образовательную деятельность, об обучении детей застрахованного лица в возрасте от 18 до 23 лет с указанием даты зачисления на обучение;
копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности детям застрахованного лица до достижения ими 18-летнего возраста, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;
2) В случае смерти застрахованного лица до истечения одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов:
заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя (несовершеннолетние дети застрахованного лица и подопечные включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя вместе с копией документа, удостоверяющего личность каждого выгодоприобретателя);
копия свидетельства о смерти застрахованного лица;
копия заключения (справки) военно-врачебной комиссии или федерального учреждения медико-социальной экспертизы о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, приведших к смерти застрахованного лица;
копия выписки из приказа командира воинской части (начальника учреждения, руководителя организации) об исключении застрахованного лица из списков личного состава воинской части (учреждения, организации);
копии документов, подтверждающих родственную связь
выгодоприобретателей с застрахованным лицом;
копия акта органа опеки и попечительства о назначении застрахованного лица опекуном или попечителем подопечного;
копия документа органа опеки и попечительства, подтверждающего отсутствие родителей у застрахованного лица и факт его воспитания и (или) содержания выгодоприобретателями;
справка организации, осуществляющей образовательную деятельность, об обучении детей застрахованного лица в возрасте от 18 до 23 лет с указанием даты зачисления на обучение;
копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности детям застрахованного лица до достижения ими 18-летнего возраста, выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы;
3) В случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов:

заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы вместе с копией документа, удостоверяющего личность застрахованного лица (в случае повышения группы инвалидности застрахованному лицу им дополнительно указывается информация об обращении с заявлением о выплате страховой суммы, причитающейся по прежней группе инвалидности, ее получении и размере);
справка воинской части (учреждения, организации) об обстоятельствах наступления страхового случая;
копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности застрахованному лицу, выданной федеральным учреждением медикосоциальной экспертизы;
копия свидетельства о болезни застрахованного лица или заключение (справка) военно-врачебной комиссии либо другие военномедицинские (медицинские) документы, подтверждающие нарушение здоровья;
4) В случае установления застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов:

заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы вместе с копией документа, удостоверяющего личность застрахованного лица (в случае повышения группы инвалидности застрахованному лицу им дополнительно указывается информация об обращении с заявлением о выплате страховой суммы, причитающейся по прежней группе инвалидности, ее получении и размере);
копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности застрахованному лицу, выданной федеральным учреждением медикосоциальной экспертизы;
копия свидетельства о болезни застрахованного лица или заключение (справка) военно-врачебной комиссии либо другие военномедицинские (медицинские) документы, подтверждающие нарушение здоровья;
копия выписки из приказа командира воинской части (начальника учреждения, руководителя организации) об исключении застрахованного лица из списков личного состава воинской части
(учреждения, организации);

5) В случае получения застрахованным лицом в период прохождения военной службы, военных сборов тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии):

заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы вместе с копией документа, удостоверяющего личность застрахованного лица;
справка воинской части (учреждения, организации) об обстоятельствах наступления страхового случая;
справка военно-врачебной комиссии о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом;

6) В случае увольнения военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, отчисления гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военноврачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного в период прохождения военной службы, военных сборов:

заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы вместе с копией документа, удостоверяющего личность застрахованного лица;
справка воинской части (учреждения, организации) об обстоятельствах наступления страхового случая;
копия свидетельства о болезни застрахованного лица, признанного военно-врачебной комиссией негодным или ограниченно годным к военной службе;
копия выписки из приказа командира воинской части (начальника учреждения, руководителя организации) об исключении застрахованного лица из списков личного состава воинской части (учреждения, организации).

Копии документов, необходимых для принятия решения о выплате страховой суммы, направляемые в страховую организацию, заверяются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Образцы справок об обстоятельствах наступления страховых случаев и заявлений на выплату страховых сумм в соответствии с Приказом
Министра Обороны России от 24 декабря 2015 г. № 833
Приложение N 2
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Угловой штамп
военно-медицинской организации
(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА
о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),
полученного застрахованным лицом

N ______ "__" _________ 20__ г.

_______________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в период прохождения военной службы (военных сборов) в войсковой части
_____, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, "__"
________ ____ г. получил _________________________ увечье (ранение, травму,
(тяжелое или легкое)
контузию) _________________________________________________________________
(окончательный диагноз в соответствии с заключением
__________________________________________________________________________,
(справкой) военно-медицинской организации)
в связи с чем находился на лечении с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.
в _________________________________________________________________________
(наименование военно-медицинской организации)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.

Председатель военно-врачебной комиссии
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Секретарь военно-врачебной комиссии
___________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)













Приложение N 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при гибели (смерти) застрахованного лица в период
прохождения военной службы, военных сборов

N _______ "__" ___________ 20__ г.

______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части _____________,
относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)
"__" _______________ ____ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания _______________________________________________________________
(окончательный диагноз в соответствии с заключением
__________________________________________________________________________,
(справкой) военно-медицинской организации)
полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели
___________________________________________________________________________
(смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,
___________________________________________________________________________
расследования, проводимого органами дознания (следствия),
___________________________________________________________________________
вынесенными судебными решениями)
С военной службы уволен приказом ______________________________________
от "__" ______________ г. N _______.
По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело
(фамилия, инициалы)
__________________________________
(возбуждалось или не возбуждалось)
В личном деле (учетно-послужных документах) ___________________________
(фамилия, инициалы)
значатся члены семьи:
супруг(а) ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _____________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
____________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.









































Приложение N 4
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при установлении застрахованному лицу инвалидности в период
прохождения военной службы, военных сборов

N __________ "__" _________ 20__ г.

______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящему военную службу (военные сборы) в войсковой части ________,
относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, "__" __________
20__ г. установлена инвалидность ____ группы ______________________________
(указываются обстоятельства
___________________________________________________________________________
и причина установления инвалидности в соответствии со справкой,
___________________________________________________________________________
выданной федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
____________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.





















Приложение N 5
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при получении застрахованным лицом в период прохождения
военной службы, военных сборов тяжелого или легкого
увечья (ранения, травмы, контузии)

N ________ "__" ________ 20__ г.

______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходящий(ивший) военную службу (военные сборы) в войсковой части
_________, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, "__"
________ 20__ г. получил _________________________________ увечье (ранение,
(тяжелое или легкое)
травму, контузию) при следующих обстоятельствах ___________________________
(подробные обстоятельства
___________________________________________________________________________
и причины страхового события по материалам служебной проверки
___________________________________________________________________________
либо органов следствия (дознания), решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _________________
(фамилия,
инициалы)
уголовное дело __________________________________
(возбуждалось или не возбуждалось)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
____________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.













Приложение N 6
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Угловой штамп
воинской части
(военного комиссариата)

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу
по призыву (гражданина, призванного на военные сборы),
в связи с признанием его военно-врачебной комиссией
не годным или ограниченно годным к военной службе
вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
или заболевания, полученных в период
прохождения военной службы,
военных сборов

N _________ "__" ________ 20__ г.

______________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
проходивший военную службу по призыву (призванный на военные сборы) в
войсковой(ую) части(ь) ____________, относящейся к Министерству обороны
Российской Федерации, "__" _________ 20__ г. признан ВВК __________________
(не годным,
______________________ к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,
ограниченно годным)
контузии) или заболевания, полученного в период прохождения военной службы
при обстоятельствах _______________________________________________________
(обстоятельства наступления страхового случая
___________________________________________________________________________
и окончательный диагноз в соответствии с заключением (справкой)
___________________________________________________________________________
военно-медицинской организации (военно-врачебной комиссии)
С военной службы уволен (с военных сборов отчислен) приказом
________ от "__" _________ 20__ г. N ________.

Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой
суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
____________________________________________
М.П. (должность, подпись, инициал имени, фамилия)











Приложение N 7
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Руководителю _________________________________
(наименование страховщика
______________________________________________
по обязательному государственному страхованию)
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________,
проживающего по адресу: ______________________
документ, удостоверяющий личность,
_____________________________________________,
серия _______ N ______________________________
выдан ________________________________________
(кем и когда выдан)
Контактный телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному
государственному страхованию в связи с гибелью (смертью) __________________
___________________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через: _______________________________________
(наименование учреждения, отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 52-ФЗ я, ________________________, отказываюсь от получения
страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся
мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам
Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.

Подпись заявителя __________________

Подпись _________________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
___________________________________________________________________________
лица воинской части (военного комиссариата)

М.П.



В личном деле (учетно-послужных документах) ___________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
значатся члены семьи:
супруг(а) ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________________,
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий _______________________________________________________________
(полный почтовый адрес)

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
_____________ ___________ _________________________________________
(должность) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.

Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.


























Приложение N 8
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 24 декабря 2015 г. N 833

Форма

Руководителю _________________________________
(наименование страховщика
______________________________________________
по обязательному государственному страхованию)
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________,
проживающего по адресу: ______________________
документ, удостоверяющий личность,
_____________________________________________,
серия _______ N ______________________________
выдан ________________________________________
(кем и когда выдан)
Контактный телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию в связи с ______________________
(причина обращения
___________________________________________________________________________
(страховой случай) в соответствии со статьей 4 Федерального закона
от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ)
Ранее страховую сумму получал ________________
(да или нет)
Выплату прошу произвести через: _______________________________________
(наименование учреждения, отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта
1998 г. N 52-ФЗ я, ______________________________, отказываюсь от получения
(фамилия, инициалы заявителя)
страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся
мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам
Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

Подпись заявителя _____________

Подпись _____________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
___________________________________________________________________________
лица воинской части (военного комиссариата)

М.П.